Santé : quelle est l'efficacité des vaccins Covid-19 pour les personnes vivant avec le VIH ?

Par une chaude matinée de janvier 2022, une douzaine de femmes se sont rassemblées dans la réception aérée et aux hauts plafonds d'un centre de santé du Cap, en Afrique du Sud.

Assises sur des chaises en plastique, elles discutaient tranquillement entre elles, certaines faisant rebondir des bébés sur leurs genoux tandis que d'autres surveillaient les tout-petits qui jouaient à proximité.

C'était un grand jour pour ces femmes, originaires du canton environnant, Masiphumelele - elles étaient sur le point de s'inscrire à un essai clinique. L'intervention en question, cependant, n'était pas entièrement expérimentale, mais qui est maintenant un nom familier : le vaccin Covid-19 de Moderna.

Cela fait plus d'un an que les premiers vaccins Covid-19 ont été administrés et près de 11,5 milliards de doses plus tard, les preuves disponibles suggèrent qu'ils sont sûrs et efficaces pour la plupart. Mais de grandes populations de personnes ont été exclues des premiers essais de médicaments, exclues parce qu'elles souffraient d'affections sous-jacentes telles que le cancer, l'hépatite, l'insuffisance rénale, la polyarthrite rhumatoïde et le diabète.

"Il existe très peu de données sur l'efficacité du vaccin chez les personnes [séropositives] au VIH"

Parmi ces groupes se trouvent ceux qui vivent avec des infections ou des maladies qui affaiblissent le système immunitaire de leur corps. Cela inclut le VIH, qui attaque le système immunitaire de l'organisme et peut évoluer vers le syndrome d'immunodéficience acquise (sida) chronique et potentiellement mortelle s'il n'est pas traité.

Le virus touche près de 38 millions de personnes dans le monde , dont les deux tiers vivent en Afrique. L'Afrique du Sud, où un adulte sur cinq serait séropositif, est l'épicentre de la crise du continent. Les cantons ont été particulièrement touchés, dont beaucoup ont été créés sous l'apartheid en tant que logements à ségrégation raciale , et ont actuellement des taux de pauvreté élevés.

Les scientifiques soupçonnent depuis un certain temps que les vaccins Covid-19 pourraient ne pas protéger les personnes immunodéprimées ainsi que celles dont le système immunitaire est sain. Jusqu'à présent, des études suggèrent que les taux de protection pourraient être réduits de moitié pour les personnes vivant avec le VIH, mais les experts cherchent maintenant à mieux comprendre les chiffres. "Il existe très peu de données sur l'efficacité du vaccin chez les personnes [séropositives] au VIH", déclare Masebole Masenya, un médecin basé au centre de santé de Masiphumelele qui participe au nouvel essai. "Nous ne savons pas combien d'anticorps sont produits, quelle est leur efficacité ou combien de temps ils durent."

L'urgence de le découvrir a des motivations pratiques et morales, dans des contextes où le VIH est si répandu. "Si vous allez déployer un vaccin Covid en Afrique, il doit fonctionner chez les personnes vivant avec le VIH", déclare la médecin Katherine Gill, responsable du site de test de Masiphumelele. Il est particulièrement important de comprendre l'efficacité des vaccins car les personnes vivant avec le VIH sont parmi les plus vulnérables de la société au Covid-19, avec un risque jusqu'à 70 % plus élevé d'être hospitalisé à cause de la maladie que la population générale.

Connaitre l'efficacité des vaccins contre le Covid 19 pour les personnes vivant avec le VIH

"Il y a une réelle inquiétude quant à la possibilité d'une réduction de l'efficacité du vaccin chez ces personnes", ajoute Linda-Gail Bekker, médecin-chercheure et directrice du Desmond Tutu HIV Center au Cap. "Et j'aimerais pouvoir leur dire de combien. Trente-huit millions de personnes vivant avec le VIH - c'est un groupe important de personnes qui méritent de savoir."

Le nouveau procès vise à répondre à ces questions. Quelle est l'efficacité du vaccin Moderna contre la variante Omicron du Covid-19 ? Les personnes vivant avec le VIH ont-elles besoin de plus de doses pour être correctement protégées ? Et comment cela change-t-il s'ils ont déjà contracté le virus ?

Au total, l'étude Ubuntu , qui est parrainée par le gouvernement américain, impliquera 14 000 personnes dans huit pays africains, dont 90 % sont séropositifs. Les inscriptions ont commencé en décembre dernier et les résultats préliminaires sont attendus d'ici la fin de l'année. Il comparera l'impact de trois doses du vaccin Moderna chez les personnes vivant avec le VIH avec une évolution identique chez celles qui ne sont pas infectées par le VIH. Chaque groupe contient une cohorte d'individus qui ont déjà eu Covid-19 afin que les enquêteurs puissent explorer comment une infection antérieure influence l'immunité.

Fondamentalement, l'essai comprend des participants atteints à la fois d'un VIH contrôlé et non contrôlé, testant l'efficacité du vaccin par rapport au fait que de nombreuses personnes peuvent ne pas avoir accès à une thérapie antirétrovirale qui contrôle le virus ou peuvent avoir du mal à s'y conformer.

"Il s'agit probablement du plus grand essai dédié qui recrute des personnes vivant avec le VIH dans le monde", déclare Bekker. "Pendant les deux premières années [de la pandémie de Covid-19], vous pouviez compter sur votre main le nombre d'essais impliquant des personnes [séropositives] au VIH."

Ce n'est pas inhabituel : de nombreux essais de médicaments et de vaccins excluent les participants immunodéprimés des premiers cycles d'études pour des raisons de sécurité. C'est à ce moment-là que les effets du médicament peuvent être moins connus chez l'homme et que le potentiel d'effets nocifs est plus élevé, donc le donner à des personnes dont le système immunitaire est déjà affaibli pourrait les exposer à un risque plus élevé. C'est aussi en partie pourquoi les femmes enceintes et les enfants sont généralement exclus de ces premiers cycles - en plus du risque potentiel de malformations congénitales et des difficultés d'obtention d'un consentement éclairé - bien que la politique ait récemment été remise en question .

Ces inquiétudes sont amplifiées lorsque de nouvelles technologies sont impliquées, comme c'est le cas avec certains vaccins Covid-19. "Il n'y a pas d'autre produit commercial sous licence basé sur cette technologie d'ARNm. Il y a donc lieu de faire preuve de prudence", déclare Chris Beyrer, professeur d'épidémiologie à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health dans le Maryland, qui a mené de nombreuses études sur le VIH dans le monde. le monde.

Les compagnies pharmaceutiques peuvent également exclure les participants séropositifs pour des raisons plus stratégiques, comme le maintien de l'image de l'efficacité d'un médicament. "Si vous [incluez] un grand nombre de patients positifs et que vous contractez davantage d'infections percées, cela pourrait potentiellement réduire l'efficacité de votre vaccin… et rendre votre vaccin moins attrayant", déclare Nigel Garrett, coprésident de l'essai Ubuntu et responsable du VIH. la pathogenèse et la recherche sur les vaccins au Center for the Aids Program of Research en Afrique du Sud (Caprisa). Il spécule que la pression pour produire des résultats propres et simples a probablement augmenté lorsque des entreprises comme Pfizer et Moderna étaient en concurrence, se disputant le titre à enjeux élevés du vaccin le plus efficace.

De même, Bekker pense que les sociétés pharmaceutiques peuvent "s'inquiéter de ce qu'elles feront de nos résultats, en particulier lorsque l'immunogénicité peut être très importante".

En juillet 2020, plusieurs groupes d'activistes et organismes de recherche sur le VIH aux États-Unis ont protesté contre l'exclusion des participants séropositifs des phases II et III des essais de vaccins de Moderna, au motif que lorsque les gens ont le VIH qui est bien contrôlé par la thérapie antirétrovirale ( ARTs) ils ne sont pas qualifiés d'"immunodéficients", car leur traitement leur confère une fonction immunitaire relativement normale.

De plus, les groupes ont fait valoir que les sociétés pharmaceutiques ont l'obligation de tester de manière inclusive un médicament qui deviendra une protection de routine nécessaire contre une maladie potentiellement mortelle. Moderna est finalement revenu sur sa décision un mois plus tard et a commencé à inclure des participants dont le VIH était bien contrôlé. Peu de temps après, Pfizer a déclaré qu'il commencerait également à recruter des patients séropositifs .

Malgré cette évolution, l'essai de Moderna était toujours limité à un nombre limité de participants séropositifs, qui avaient tous un VIH bien contrôlé, explique Garrett. La situation était similaire pour l'essai de Johnson & Johnson - les participants séropositifs étaient au nombre d'environ un millier, selon Garrett.

C'était si peu selon les normes des grands essais cliniques qu'il en résultait "moins de 10 critères d'évaluation, ou résultats dans l'étude, il était donc très difficile de tirer des conclusions significatives à partir des résultats", explique Garrett. "La plupart des études n'avaient tout simplement pas de personnes contrôlées [pour le VIH]... et peu ont eu lieu en Afrique subsaharienne."

Comprendre l'efficacité des vaccins Covid 19 chez les personnes vivant avec le VIH

C'est l'une des raisons pour lesquelles certains experts pensent qu'un essai clinique dédié à grande échelle qui révèle l'interaction du VIH avec le vaccin est nécessaire.

Au-delà d'une prestation de soins de santé plus équitable pour les personnes vivant avec le VIH, une partie de la motivation pour comprendre l'efficacité du vaccin dans ce groupe est qu'il pourrait également aider à prévenir l'émergence de nouvelles variantes de Covid-19. Beyrer explique que dans un système immunitaire sain infecté par le virus, le corps peut l'éliminer assez rapidement. Mais "si votre système immunitaire ne fonctionne pas bien et que vous ne pouvez pas éliminer le virus, vous le poussez à muter autour de votre système immunitaire", dit-il. Ce processus d' infection prolongée donne à Covid une chance d'essayer de nouveaux chapeaux et de se réinventer , se transformant éventuellement en une "variante préoccupante" - une comme Delta ou Omicron qui est hautement infectieuse et virulente.

La recherche montre que les personnes immunodéprimées - pas seulement par le VIH, mais aussi par d'autres conditions - peuvent accumuler plusieurs variantes de Covid-19. Dans un cas documenté au printemps 2020, des médecins de Boston ont découvert qu'un homme de 45 ans vivant avec une maladie auto-immune grave avait acquis plus de 20 mutations en cinq mois. Dans un autre cas, une femme séropositive de 36 ans originaire d'Afrique du Sud a porté le Covid pendant 216 jours, au cours desquels le virus a muté plus de 30 fois .

La probabilité de mutation peut également augmenter chez les personnes séropositives ayant une faible suppression virale, ce qui signifie qu'il y a plus de virus en circulation dans le corps et que l'immunité est affaiblie. Cela décrit environ 30% des personnes vivant avec le VIH en Afrique du Sud, dit Garrett. "Cela représenterait environ deux millions de personnes en Afrique du Sud qui se promèneraient peut-être avec une charge virale non supprimée… cela pourrait être presque comme un incubateur pour les variantes préoccupantes."

Beyrer souligne qu'il n'y a aucune preuve reliant directement une personne immunodéprimée à l'émergence d'une seule variante de Covid. Et bien qu'il y ait des millions de personnes séropositives dans le monde, elles existent dans le contexte de millions d'autres - certains disent 2 % de la population mondiale - qui vivent avec un système immunitaire affaibli.

À la lumière de cela, Garrett se méfie de l'attention des médias accordée à l'idée que les personnes séropositives sont des «réservoirs» viraux à partir desquels Covid se propage. "Nous avons essayé de ne pas exagérer cela au cours de la dernière année environ, car cela pourrait entraîner une stigmatisation. Mais je pense qu'il est crucial d'aborder ce problème scientifiquement" - en particulier parce que cela pourrait aider à protéger ce groupe plus vulnérable.

Disposer de ces informations cliniques détaillées pourrait aider à orienter les politiques et nous permettre d'employer plus efficacement les vaccinations au service des personnes vivant avec le VIH.

Masenya, qui était un jeune médecin dans les salles au plus fort de la crise du sida en Afrique du Sud au début des années 2000, comprend les implications réelles de preuves cliniques médiocres. "C'était terrible", se souvient-il. "Les gens meurent comme des mouches parce que nous ne comprenons pas le VIH." C'est pourquoi les essais cliniques sont si importants, souligne-t-il, "parce que lorsque les gens ont ces informations, cela affecte les politiques des gouvernements et évidemment ces politiques affectent les soins de santé".

Un changement de politique possible qui pourrait suivre à la suite des résultats d'Ubuntu est la recommandation pour les boosters Covid-19. L'Afrique du Sud conseille actuellement que les personnes immunodéprimées reçoivent trois injections d'un vaccin à ARNm, ou deux si elles ont pris le vaccin Johnson & Johnson. Mais la plupart des pays occidentaux, y compris les États- Unis et le Royaume- Uni , recommandent désormais une dose supplémentaire en plus de cela. C'est parce que "cela vous amène vraiment à des niveaux protégés", dit Beyrer, ajoutant que les niveaux d'anticorps ont tendance à augmenter de 10 à 30 fois avec une deuxième injection de rappel.

En vérité, les personnes immunodéprimées pourraient avoir besoin de plus de quatre injections, explique Michelle Willicombe, néphrologue à l'Imperial College de Londres. Elle cite des données concernant une étude menée en France , qui a examiné des patients transplantés prenant des immunosuppresseurs pour empêcher leur corps de rejeter leurs nouveaux organes. "Un peu moins de 20% n'ont aucune réponse anticorps au quatrième vaccin", dit-elle.

Pour mieux comprendre la situation au Royaume-Uni, où vivent environ un demi-million de personnes immunodéprimées, Willicombe codirige désormais l' essai M elody . L'étude a débuté au début de cette année et recrutera plus de 35 000 patients atteints de cancers du sang et de maladies auto-immunes rares, ou ceux qui ont reçu des greffes d'organes solides. C'est l'un des plus importants jamais impliquant cette population. Les chercheurs étudieront les niveaux d'anticorps des participants - mesurés par un test sanguin par piqûre au doigt - après leurs troisième et quatrième injections de rappel, et compareront les résultats aux registres hospitaliers, pour déterminer s'ils ont eu des infections ou des complications graves de Covid-19.

"S'il y a un lien, cela nous donnera la force d'identifier les sous-populations au sein des personnes immunodéprimées qui ne développent pas de réponse immunitaire, et peut-être qu'elles ont alors besoin d'un niveau de protection supplémentaire", explique-t-elle.

Mis à part l'élaboration des politiques, les résultats des essais cliniques impliquant des personnes immunodéprimées peuvent apporter des avantages au niveau individuel. C'est ce qui va se passer avec Ubuntu, déclare Ivy Fikelephi Kaunda, qui travaille avec Caprisa pour aider à recruter des participants pour les essais cliniques. Basée à l'extérieur de la ville de Durban, sur la côte est, Kaunda passe une grande partie de son temps à s'occuper de problèmes de santé avec les résidents des cantons environnants, où au cours de la pandémie de Covid-19, elle dit avoir rencontré une résistance lorsqu'elle a encouragé les gens à prendre le vaccin . "Ceux qui sont séropositifs vont se retourner et dire 'Oh, ce n'est pas pour nous, parce que nous sommes séropositifs'." Cette peur est enracinée dans le fait que les personnes vivant avec le VIH ont souvent l'impression d'être laissées pour compte, explique-t-elle,

Mais selon Kaunda, cela a changé avec le lancement de l'essai Ubuntu. Lorsque, lors de ses tournées communautaires pour recruter des participants, Kaunda a pu expliquer que l'essai était conçu sur mesure pour les personnes vivant avec le VIH, elle a remarqué un enthousiasme croissant pour l'étude. Maintenant, "quand vous allez dans la communauté, les gens disent 'Je fais partie d'Ubuntu'... Les gens comprennent que nous avons aussi quelque chose pour eux, et ils disent 'J'ai fait partie de ce changement'."

Kaunda spécule que le sentiment représenté par l'essai pourrait finalement encourager davantage de personnes séropositives à se faire vacciner - ce qui pourrait être un stimulus positif pour les taux de vaccination.

L'essai présente un autre avantage, qui pourrait se concrétiser à plus long terme : connaître l'efficacité précise d'un vaccin peut jeter les bases d'une amélioration des soins de santé généraux, estime Bekker. "Cela devient un excellent plaidoyer de dire aux gens que le vaccin fonctionne, mais que c'est mieux si votre système immunitaire est pleinement constitué... c'est donc une autre raison de vous faire tester et de prendre vos [médicaments antirétroviraux]", dit-elle. "C'est donc une sorte de résultat secondaire de santé publique qui est idéal à bien des égards."

De retour au centre de santé de Masiphumelele, le cercle de femmes s'évente avec des liasses de papier - des formulaires de consentement qu'elles doivent remplir avant que les vaccinations puissent commencer. Au centre de l'anneau, une infirmière explique le processus, qui pourrait prendre la majeure partie de la journée et s'étendre sur le déjeuner, qui cuit parfumé dans la cuisine voisine. Leur volonté de consacrer des heures de leur temps pourrait peut-être être considérée comme une indication que, à tout le moins, l'accent mis par l'essai sur l'inclusion porte ses fruits.

"Dans un monde où nous reconnaissons que les gens sont marginalisés, stigmatisés, laissés pour compte dans la recherche clinique", déclare Bekker, "nous devrions faire notre part pour dire que nous ne voulons pas laisser les gens derrière".

*Cet article a été financé par le Centre européen de journalisme, dans le cadre de l'appel à la sécurité sanitaire mondiale. Ce programme est soutenu par la Fondation Bill & Melinda Gates.